各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣人民政府有關(guān)部門：

現(xiàn)將《內(nèi)鄉(xiāng)縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》予以印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

附：內(nèi)鄉(xiāng)縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

二○一一年十二月十五日  

附件：

內(nèi)鄉(xiāng)縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌

補(bǔ) 償 方 案

為進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，根據(jù)有關(guān)新農(nóng)合文件精神，結(jié)合內(nèi)鄉(xiāng)縣實(shí)際，特制定內(nèi)鄉(xiāng)縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。

一、基本原則

（一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主、兼顧受益面。新增各級財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于住院大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，也可適當(dāng)用于門診小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

（二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要將合作醫(yī)療基金最大程度地用到農(nóng)民身上，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。

（三）堅(jiān)持方案相對統(tǒng)一。根據(jù)省、市新農(nóng)合指導(dǎo)意見精神，我縣可依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療消費(fèi)水平，在省、市指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上適當(dāng)浮動鄉(xiāng)級和縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和補(bǔ)償比例，但省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補(bǔ)償比例。

（四）堅(jiān)持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報(bào)銷補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn)。

（五）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（六）保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。原則上統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的調(diào)整應(yīng)從新的年度開始執(zhí)行，并確保在一個(gè)運(yùn)行年度內(nèi)參合農(nóng)民公平享受新農(nóng)合政策。

（七）包括中小學(xué)生在內(nèi)的所有農(nóng)村人口，均以家庭為單位在戶籍所在地參加新農(nóng)合。農(nóng)村地區(qū)五保戶、低保對象等困難農(nóng)民由民政局醫(yī)療救助資金資助其參合。既要確保更多的農(nóng)民積極主動地參加合作醫(yī)療，保證人人能夠享有基本醫(yī)療保障。又要避免重復(fù)參加城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)療保險(xiǎn)，重復(fù)享受待遇。

二、補(bǔ)償方案

（一）規(guī)范基金使用

合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）和風(fēng)險(xiǎn)基金，不再單獨(dú)設(shè)立其他基金。

原則上，門診家庭賬戶基金50元，鄉(xiāng)級、村級門診統(tǒng)籌基金30元，分配比例不應(yīng)超過基金總額的30%，大病統(tǒng)籌基金（210元）分配比例不應(yīng)低于基金總額的70%。

統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。

（二）明確基金補(bǔ)償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:

1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

3、應(yīng)當(dāng)由第三（方）人負(fù)擔(dān)的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

5、在境外就醫(yī)的；

6、超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三（方）人負(fù)擔(dān)，第三（方）人不支付或者無法確定第三（方）人的，由司法部門出具相關(guān)證明，新農(nóng)合基金方可按規(guī)定比例先行支付。

（三）規(guī)范住院補(bǔ)償

1、合理設(shè)置起付線。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院納入補(bǔ)償范圍的住院費(fèi)用起付線，鄉(xiāng)級為100元、縣級400元、市級700元與1000元、省級及省外1000元與2000元。

14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％。

參合人員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；

參合人員在縣醫(yī)院中醫(yī)科及縣以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。在縣級定點(diǎn)婦幼保健機(jī)構(gòu)住院，報(bào)銷起付線降低100元。

2、提高大病補(bǔ)償封頂線。以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額（包括門診慢性病及特殊病種補(bǔ)償費(fèi)用）累計(jì)計(jì)算，統(tǒng)一提高到15萬元。

3、提高各級醫(yī)院補(bǔ)償比例。為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，切實(shí)減輕重大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，適當(dāng)提高大額住院醫(yī)療費(fèi)用和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭達(dá)到70%左右。具體比例如下：

4、擴(kuò)大重大疾病保障范圍。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，在開展提高農(nóng)村兒童重大疾病保障水平的基礎(chǔ)上，將乳腺癌、宮頸癌等病種納入重大疾病保障范圍，明顯提高保障水平，具體補(bǔ)償方案另行制定，新農(nóng)合報(bào)銷比例不低于70%。

提高重大疾病保障水平。對住院一次性花費(fèi)超過6萬元以上及10萬元以上的參合患者，符合重大疾病條件。且2012年底當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余超過15%，制定實(shí)施方案予以二次補(bǔ)助。切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

5、嚴(yán)格轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度管理。參合人員到縣外醫(yī)院就診，必須辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù)。

參合人員轉(zhuǎn)診到省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；參合人員轉(zhuǎn)診至省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，若實(shí)際補(bǔ)償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的35%給予保底補(bǔ)償。轉(zhuǎn)診到省內(nèi)縣外的縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行縣級補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再實(shí)行保底補(bǔ)償政策。

外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

6、已實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)的病種，要按照同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。

7、鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)。參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高10%。嚴(yán)格中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容、數(shù)量的管理，中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。

8、 精神病人在市、縣精神病院住院治療，起付線和報(bào)銷比例按下一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

9、在市、縣結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診的結(jié)核病人，住院病人補(bǔ)助的起付線和報(bào)銷比例按照縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

10、為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。

參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)，在縣級及縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償400元。在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行限價(jià)內(nèi)免費(fèi)（限價(jià)550元），新農(nóng)合定補(bǔ)250元；對計(jì)劃內(nèi)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一扣除“降消”項(xiàng)目300元補(bǔ)償后，按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。

11、籌資時(shí)尚未出生（2012年1月1日后出生），錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明和計(jì)劃生育證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親合計(jì)計(jì)算一個(gè)封頂線。

12、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡翰∪税凑兆≡横t(yī)療費(fèi)用較多年度的方案，計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院但出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院但出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。

13、鑒于新農(nóng)合基金承受能力以及制度設(shè)計(jì)的公平性，任何特殊情況下由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例均不得超過90%。

14、參合農(nóng)民在門（急）診檢查后隨即住院的，其門（急）診檢查費(fèi)用可納入本次在該院的住院費(fèi)用一并補(bǔ)償。為做到全縣醫(yī)療資源共享，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，入院當(dāng)天或住院期間到縣級醫(yī)院做CT、核磁檢查，或碎石治療等，持報(bào)告單或治療記錄單，將檢查或治療的費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

15、符合政策補(bǔ)助的意外傷害病人，住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金額按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)減半補(bǔ)助。14周歲以下的兒童與60歲以上的老人因自身原因造成的外傷，按照正常疾病報(bào)銷，不再減半補(bǔ)助。

（四）全面推行鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌

門診統(tǒng)籌資金用于開展門診統(tǒng)籌和實(shí)行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費(fèi)補(bǔ)償，實(shí)行總額預(yù)付，包干使用，超支不補(bǔ)。

隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，為提高新農(nóng)合基金使用效益，要在重點(diǎn)保障大病的前提下，積極向門診小病延伸，全面推行門診統(tǒng)籌，擴(kuò)大新農(nóng)合受益面。

我縣實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶，將參合人員個(gè)人繳費(fèi)部分50元納入門診家庭賬戶，并從財(cái)政補(bǔ)助資金中拿出30元，在鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生室全面開展門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌資金實(shí)行總額預(yù)算控制，原則上按照參合人數(shù)、門診業(yè)務(wù)量包干使用，超支不補(bǔ)。

家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費(fèi)用支出，在全縣范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，用家庭賬戶資金全額補(bǔ)助，當(dāng)即減免，用完為止。也可用于住院醫(yī)藥費(fèi)用的自付部分支出。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用（不繼續(xù)參加新農(nóng)合農(nóng)民的家庭賬戶資金節(jié)余部分，收歸合作醫(yī)療基金），但不允許用于沖抵下一年度參加合作醫(yī)療繳費(fèi)資金。

門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診費(fèi)用的補(bǔ)償。實(shí)行門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS），并與新農(nóng)合管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，微機(jī)系統(tǒng)打印結(jié)算票據(jù)，便于監(jiān)督與管理。

參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費(fèi)用按照門診統(tǒng)籌進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為50%。對病人實(shí)行“按比例補(bǔ)償，單日或年度封頂”的辦法。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償在基金安全時(shí)，年度個(gè)人封頂100-200元，可在家庭成員內(nèi)統(tǒng)籌使用。達(dá)到封頂額后，超額部分自付。

將現(xiàn)有的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi),不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)費(fèi)合并為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費(fèi)。一般診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次9元,納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付范圍，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌基金支付8元，參合或參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)1元。

（五）繼續(xù)實(shí)施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

慢性病原則上限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，特殊情況外出的必須辦理相關(guān)審批手續(xù)，不經(jīng)批準(zhǔn)外出門診治療，不予報(bào)銷。

慢性病等特殊病種補(bǔ)償對象應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。

慢性病、特殊病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、重性精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病門診費(fèi)用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍，補(bǔ)助范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按60％的比例補(bǔ)償，年度封頂1萬元（與住院補(bǔ)助合計(jì)封頂）。結(jié)核病慢病門診治療費(fèi)用（項(xiàng)目免費(fèi)內(nèi)容除外）年度封頂1000元。

將惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病（含凝血因子Ⅷ費(fèi)用）等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用，補(bǔ)助范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按70％的比例補(bǔ)償（與住院補(bǔ)助合計(jì)封頂）。

三、繼續(xù)開展農(nóng)村兒童重大疾病救治工作

（一）救治對象與范圍：從解決0-14周歲（含14周歲）兒童所患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病入手，優(yōu)先選擇兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等6個(gè)病種進(jìn)行救治。攜帶縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷資料，填寫救治申請審批表，縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對患兒參合身份、病情進(jìn)行初審，寫出初審意見，辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，同時(shí)在縣級民政部門備案。

患兒在救治醫(yī)院就醫(yī)并按照《臨床路徑》治療所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，列入兒童重大疾病救治范圍。

急性白血病患兒因初治誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解或其他原因退出臨床路徑后再次住院的，不列入重大疾病救治范圍，按新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償

（二）單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1、兒童白血病

（1）兒童急性淋巴細(xì)胞白血病：

標(biāo)危組患兒平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在7萬元內(nèi)（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用）。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在5萬元內(nèi)，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各控制在1萬元內(nèi)。

中危組患兒平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在12萬元內(nèi)（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用）。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元內(nèi)，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各控制在2萬元內(nèi)。

（2）兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病：

平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在7萬元內(nèi)（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用）。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在5萬元內(nèi)，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各控制在1萬元內(nèi)。

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病和兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病治療期間的抗感染藥物及血液制品實(shí)行全程費(fèi)用控制，控制標(biāo)準(zhǔn)各為5萬元。因病情需要超出控制標(biāo)準(zhǔn)的，須向所轄省、市級衛(wèi)生行政部門提出申請，由省、市級衛(wèi)生行政部門組織專家組會診批準(zhǔn)后方可繼續(xù)用藥。病情緊急的，可先行用藥，并在2個(gè)工作日內(nèi)向所轄省、市級衛(wèi)生行政部門說明病情并提出會診申請。

2、兒童先天性心臟病

兒童先天性心臟病救治采取單病種定額付費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）先天性房間隔缺損：省級救治醫(yī)院2.2萬元，市級救治醫(yī)院1.8萬元，縣級1.5萬元。

（2）先天性室間隔缺損：3歲以上患兒省級救治醫(yī)院2.2萬元，市級救治醫(yī)院1.8萬元，縣級1.5萬元。1－3歲患兒2.8萬元，1歲以下患兒3.5萬元。

（3）先天性動脈導(dǎo)管未閉：省級救治醫(yī)院1.2萬元，市級救治醫(yī)院1萬元，縣級0.9萬元。新生兒、小嬰兒（3個(gè)月以下）需急診或限期手術(shù)者2.3萬元。

（4）兒童先天性肺動脈瓣狹窄：省級救治醫(yī)院2.2萬元，市級救治醫(yī)院1.8萬元，縣級1.5萬元。

（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

符合救治條件的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病和兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病，在限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用、控制標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的抗感染藥物及血液制品費(fèi)用、經(jīng)省級專家組會診批準(zhǔn)的超出控制標(biāo)準(zhǔn)的抗感染藥物及血液制品費(fèi)用，新農(nóng)合補(bǔ)償比例為70%（不再設(shè)起付線），醫(yī)療救助補(bǔ)償比例為20%。超出限額部分的醫(yī)療費(fèi)用或未經(jīng)批準(zhǔn)超出控制標(biāo)準(zhǔn)的抗感染藥物及血液制品費(fèi)用由救治醫(yī)院承擔(dān)。

兒童先天性心臟病按照醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合對救治病種的補(bǔ)償比例為70%(不再設(shè)起付線)，醫(yī)療救助補(bǔ)償比例為定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的20%。超出定額部分費(fèi)用由救治醫(yī)院承擔(dān)。

兒童急性白血病2個(gè)病種和先天性心臟病4個(gè)病種，在救治醫(yī)院救治的，按照相關(guān)臨床路徑和診療操作規(guī)范使用的藥物和診療項(xiàng)目，不受省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄和基本診療項(xiàng)目目錄的限制。

四、積極推行支付方式改革

積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧床》N、按人頭支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制，從而推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保障水平。

五、有關(guān)要求與管理規(guī)定

（一）全面開展跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)。不斷完善即時(shí)結(jié)報(bào)工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金合理使用。意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行省級即時(shí)結(jié)報(bào)，由縣農(nóng)合辦調(diào)查認(rèn)定后，予以補(bǔ)償。

（二）嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。參合人員患病在縣內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合人員到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕1號），嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，參合患者轉(zhuǎn)診至市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明；參合患者轉(zhuǎn)診至省及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參合患者轉(zhuǎn)診證明及病情辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)和備案、不符合轉(zhuǎn)診條件的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合基金原則上不予支付。

對符合條件轉(zhuǎn)往即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員全部實(shí)行電子轉(zhuǎn)診，在縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細(xì)信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時(shí)打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單。參合人員憑信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息和電子轉(zhuǎn)診單到轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，出院時(shí)電子轉(zhuǎn)診單由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

參合人員確因急危重癥或在外務(wù)工、居住等原因無法進(jìn)行正常轉(zhuǎn)診的，即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動告知并協(xié)助其聯(lián)系縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診，不需補(bǔ)辦紙質(zhì)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

參合人員重大疾?。ò▋和?、婦女重大疾?。┺D(zhuǎn)診審批手續(xù)按照重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。2012年，所有村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部建立信息管理系統(tǒng)，并與縣級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)接；統(tǒng)一參合就診卡，逐步實(shí)現(xiàn)全省“一卡通”，進(jìn)一步方便參合人員就診和補(bǔ)償。

（四）設(shè)置農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地補(bǔ)償，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。對于務(wù)工農(nóng)民比較分散，不具備外設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，可通過遠(yuǎn)程補(bǔ)助等形式解決外出參合人員就醫(yī)補(bǔ)償問題。

六、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管

衛(wèi)生行政部門要不斷完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期督導(dǎo)制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)制度，加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和督導(dǎo)檢查，對新農(nóng)合服務(wù)中的違規(guī)違紀(jì)行為按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處。衛(wèi)生部門與公安部門要建立聯(lián)席會議制度，有效防止、嚴(yán)厲打擊通過偽造病歷和票據(jù)等非法手段騙取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象發(fā)生。

要強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，將目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用所占比例、大型設(shè)備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用、年度補(bǔ)償總費(fèi)用增長幅度等指標(biāo)納入新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并與費(fèi)用結(jié)算掛鉤，嚴(yán)格控制新農(nóng)合基金的不合理支出。

各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不得超過現(xiàn)行《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》，藥品價(jià)格按照現(xiàn)行順加作價(jià)方法執(zhí)行，并不得超過當(dāng)?shù)刈罡吡闶蹆r(jià)；要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補(bǔ)償比例為0的項(xiàng)目）費(fèi)用分別占藥品總費(fèi)用、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費(fèi)用的比例，縣級不得超過5%，市級不得超過10％，省級不得超過15％。鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)政策培訓(xùn)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，制定控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的具體措施，確保參合人員享受質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。2012年要對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際住院補(bǔ)償比、次均住院費(fèi)用增長率定指標(biāo)，控制在合理范圍，每季度統(tǒng)計(jì)匯總，按照協(xié)議規(guī)定落實(shí)相應(yīng)的處罰措施，對連續(xù)2個(gè)季度指標(biāo)超常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停或者取消新農(nóng)合定點(diǎn)資格。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)要切實(shí)按照豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕24號文件，及河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行監(jiān)管違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究暫行辦法，切實(shí)做好新農(nóng)合基金的監(jiān)管工作。

本方案自2012年1月1日起執(zhí)行，以前下發(fā)的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案同時(shí)廢止。

本方案由內(nèi)鄉(xiāng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負(fù)責(zé)解釋。

主題詞：衛(wèi)生    新農(nóng)合△    方案    通知

抄  送：縣委辦、人大辦、政協(xié)辦。

內(nèi)鄉(xiāng)縣人民政府辦公室                2011年12月15日印發(fā)