各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣政府有關(guān)部門：

    現(xiàn)將《內(nèi)鄉(xiāng)縣2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2014年 12 月19日      

內(nèi)鄉(xiāng)縣2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療

統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

    為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，現(xiàn)就新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案提出以下意見。

    一、籌資標(biāo)準(zhǔn)與參合對象

    堅(jiān)持以家庭為單位自愿參加新農(nóng)合的原則。2015年參合人員個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)為年人均90元。參合對象：轄區(qū)內(nèi)農(nóng)業(yè)戶籍人口、失地農(nóng)民與長期在內(nèi)鄉(xiāng)生活、務(wù)工的外地農(nóng)村戶籍人員。農(nóng)村戶口的中小學(xué)生和少年兒童隨家庭參加新農(nóng)合。不允許已參加職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保人員參合，嚴(yán)禁重復(fù)參合，不允許重復(fù)享受醫(yī)療補(bǔ)償待遇。

    二、基本原則

   （一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面。財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

   （二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確保基金安全。

   （三）堅(jiān)持方案相對統(tǒng)一。根據(jù)省市新農(nóng)合指導(dǎo)意見，縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平及基金支出情況，適當(dāng)調(diào)整鄉(xiāng)級(jí)和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和分段標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌補(bǔ)助范圍，鼓勵(lì)小病在門診解決；省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

   （四）堅(jiān)持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯拢鸩胶喕瘓?bào)銷補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn)。

   （五）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，合理分流病人，引導(dǎo)病人到基層鄉(xiāng)、縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

    三、具體內(nèi)容

   （一）合理分配和使用基金

新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金（含大病保險(xiǎn)基金）、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶基金、一般診療費(fèi)支付基金)和風(fēng)險(xiǎn)基金，不再單獨(dú)設(shè)立其他基金。原則上，門診統(tǒng)籌基金分配比例控制在基金總額的25～30%，大病統(tǒng)籌基分配比例控制在基金總額70～75%。年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金（不含家庭賬戶部分）與大病統(tǒng)籌基金可調(diào)配使用。

2015年基金分配按家庭賬戶基金70元/人，門診統(tǒng)籌（含慢性?。┗?0元/人，大病保險(xiǎn)基金預(yù)留20元/人，大病統(tǒng)籌基金310元/人。

統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。

   （二）明確基金補(bǔ)償范圍

    新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

    下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:

    1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

    2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

    3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

    4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

    5、在境外就醫(yī)的；

    6、超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的；

    7.所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用已參與城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

   （三）完善住院補(bǔ)償規(guī)定

    1、科學(xué)設(shè)置起付線和補(bǔ)償比。為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分級(jí)分段補(bǔ)償。具體比例如下：

    各級(jí)醫(yī)院包含的范圍：鄉(xiāng)級(jí)指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；縣級(jí)指縣級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；市級(jí)Ⅰ類指市級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；市級(jí)Ⅱ類指市級(jí)三級(jí)醫(yī)院；省級(jí)Ⅰ類指省級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；省級(jí)Ⅱ類指省級(jí)三級(jí)醫(yī)院。

    參合人員年度內(nèi)在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％；參合人員在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。對符合條件享受兩項(xiàng)及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級(jí)別的一項(xiàng)優(yōu)惠政策。

    參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)?？h外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

    2、統(tǒng)一住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，全省統(tǒng)一為20萬元。

    3、提高重大疾病保障水平。對一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的參合患者，新農(nóng)合實(shí)行分段補(bǔ)償，5萬元以內(nèi)（含5萬元）部分按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例補(bǔ)償，5萬～8萬元（含8萬元）部分按80%的比例給予補(bǔ)償，8萬元以上部分按90%的比例給予補(bǔ)償，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

    繼續(xù)開展兒童先天性心臟病、白血病、宮頸癌、小兒苯丙酮尿癥等病種（35個(gè)病種其中門診8種）的新農(nóng)合重大疾病保障工作，補(bǔ)償政策按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    已實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)的病種，要按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。

    4、“子宮平滑肌瘤”等25種常見病種的新農(nóng)合補(bǔ)償按照《河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開展常見病新農(nóng)合定額補(bǔ)償工作的通知》（豫衛(wèi)基層［2014］5號(hào)）和《河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于規(guī)范常見病新農(nóng)合定額補(bǔ)償工作的通知》（豫衛(wèi)基層便函［2014］16號(hào)）執(zhí)行。

    5、在市、縣結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診的結(jié)核病人，住院病人補(bǔ)助的起付線和報(bào)銷比例按照縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

    精神病人在精神病院或精神科住院治療，起付線和報(bào)銷比例按降低一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

    按照豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)【2012】5號(hào)文件對參合的精神病、結(jié)核病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者新農(nóng)合補(bǔ)償比例在規(guī)定基礎(chǔ)上提高5%（省市內(nèi)按降低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷的不再提高補(bǔ)償比例）。

    6、鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)。參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例提高5%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（試行）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕18號(hào)）明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。

    7、對參合孕產(chǎn)婦等給予定額補(bǔ)償。為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦住院分娩給予定額補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關(guān)項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行限價(jià)內(nèi)定額補(bǔ)助300元，在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)助450元。

    對病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一扣除農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)償后，按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。

    對于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過其實(shí)際住院費(fèi)用。

    8、實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償。籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑患兒母親身份證明、合作醫(yī)療證以及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶口證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

    9、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對住院醫(yī)療費(fèi)用過高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。

    10、除急診、精神病及定額補(bǔ)償病種外，參合人員未按規(guī)定開具轉(zhuǎn)診證明直接到市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例降低20%。

    11、省外住院補(bǔ)助。維護(hù)外出務(wù)工農(nóng)民工的補(bǔ)助權(quán)益，省外縣級(jí)及以下、市、省分別按省內(nèi)縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。同時(shí)實(shí)行省外住院保底補(bǔ)償，參合人員經(jīng)正常轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過低的，可將住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后，按照省級(jí)醫(yī)院30%、市級(jí)醫(yī)院40%的比例給予保底補(bǔ)償，對未辦理正常轉(zhuǎn)診登記的省外住院病人降低10%保底補(bǔ)償。

    12、加強(qiáng)民營醫(yī)院管理，對縣內(nèi)民營醫(yī)院加快規(guī)范化管理步伐，公立、民營醫(yī)院一視同仁。 

    市級(jí)一級(jí)民營醫(yī)院下放到區(qū)級(jí)管理后，仍按市級(jí)一類標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，取消直補(bǔ)，費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳，回縣補(bǔ)助。 

    13、符合政策補(bǔ)助的意外傷害病人，住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金額按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)減半補(bǔ)助。14周歲以下的兒童與60歲以上的老人因自身原因造成的外傷，按照正常疾病報(bào)銷，不再減半補(bǔ)助。意外傷害病人的后續(xù)治療（或后遺癥的治療）按正常疾病處理。

    14、為控制醫(yī)療費(fèi)用無序上漲，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不得分解住院，對分解住院的第二次住院新農(nóng)合補(bǔ)助費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

    15、加強(qiáng)對慢性疾病康復(fù)治療住院的管理。如：腦出血、腦癱、偏癱的康復(fù)、精神疾病，住院原則上不得超過3個(gè)月。超過規(guī)定支付時(shí)限的患者，符合門診慢性病的，按照門診重癥慢性病規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)助；對確需繼續(xù)住院治療的，應(yīng)由具備康復(fù)、精神醫(yī)學(xué)診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估，并認(rèn)為確有必要，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，可適當(dāng)延長支付時(shí)限，但醫(yī)療費(fèi)用必須降低與控制。

    16、骨科專科醫(yī)院應(yīng)該采取按病種付費(fèi)辦法，控制住院費(fèi)用。加強(qiáng)中醫(yī)堂與理療科室管理，對小針刀治療，每部位周圍穴位針刀治療每天不得超過4次；頸肩腰腿痛科室牽引、按摩收費(fèi)每天不得超過1次，電針治療每天穴位收費(fèi)不得超過2組，嚴(yán)格審核理療項(xiàng)目，嚴(yán)防多種不合理項(xiàng)目堆砌使用治療，對涉及過度醫(yī)療的項(xiàng)目新農(nóng)合基金不予支付。

    17、參合農(nóng)民在門（急）診檢查后當(dāng)天住院的，其門（急）診檢查費(fèi)用可納入本次在該院的住院費(fèi)用一并補(bǔ)償。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，入院當(dāng)天在本院所做檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償；住院期間到縣級(jí)醫(yī)院做CT、核磁檢查、體外沖擊波碎石等費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)助，不再納入住院補(bǔ)助。

    18、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（按照2015年相關(guān)文件執(zhí)行）和《河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于確定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的通知》（豫衛(wèi)基層便函［2014］10號(hào)）執(zhí)行。

   （四）推行門診統(tǒng)籌

    門診統(tǒng)籌資金提取每人50元，其中10元用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診按病種付費(fèi)改革，包干使用。

門診統(tǒng)籌資金用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開展門診統(tǒng)籌和實(shí)行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)補(bǔ)償。一般診療費(fèi)按照省政府《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的實(shí)施意見》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)鄉(xiāng)級(jí)9元，村級(jí)7元補(bǔ)助，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)細(xì)化量化考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格考核，拉開檔次，實(shí)施總額預(yù)付，超支不補(bǔ)。

    參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診目錄內(nèi)費(fèi)用按照60%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個(gè)人鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌封頂線不低于200元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。

   （五）實(shí)行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

    將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核病（免費(fèi)項(xiàng)目除外）、精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病、艾滋病等（16種）慢性病門診費(fèi)用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍，慢性病、特殊病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線。

    慢性病原則上限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，特殊情況外出的必須辦理相關(guān)定點(diǎn)審批手續(xù)，不經(jīng)批準(zhǔn)外出門診治療，不予報(bào)銷。慢性病等特殊病種補(bǔ)償對象應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。

    Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等普通慢性病補(bǔ)助范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按70％的比例補(bǔ)償，年度封頂5000元。結(jié)核病慢病門診治療費(fèi)用（項(xiàng)目免費(fèi)內(nèi)容除外），年度封頂線不得超過3000元。（省廳對重大疾病另有規(guī)定的，按照規(guī)定執(zhí)行）。

    重癥慢性病如惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、重性精神病、再生障礙性貧血、血友?。ê蜃英M(fèi)用）等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用，補(bǔ)助范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80％的比例補(bǔ)償。慢性腎功能不全透析治療、血友病、慢性粒細(xì)胞性白血病、再障等的封頂線按省重大疾病文件規(guī)定執(zhí)行，其他病種年度門診補(bǔ)助不得超過1萬元。

   （六）鞏固完善支付制度改革

    1、要逐步完善新農(nóng)合支付制度改革的措施和方法，細(xì)化綜合考核方案，根據(jù)日?？己私Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額，建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測評價(jià)制度，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切實(shí)加強(qiáng)對新農(nóng)合運(yùn)行情況的分析監(jiān)測。不斷總結(jié)支付制度改革中的經(jīng)驗(yàn)做法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制定切實(shí)可行的解決對策，不斷完善住院費(fèi)用總額預(yù)付的方式方法，確保新農(nóng)合支付制度改革順利推進(jìn)。

    2、強(qiáng)化協(xié)議管理。嚴(yán)格執(zhí)行總額預(yù)付制度，落實(shí)住院和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付控制，促使定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立自我約束和基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，自覺控制次均住院費(fèi)用、規(guī)范住院行為、降低門診統(tǒng)籌次均費(fèi)用控制院內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用及診療費(fèi)用不合理增長，減輕參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)，使參合農(nóng)民利益最大化。

    3、要進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍，積極探索按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全。

    四、有關(guān)要求

   （一）繼續(xù)完善跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)。

    繼續(xù)完善即時(shí)結(jié)報(bào)工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金合理使用。意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)（但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)查提供患者是否有第三方責(zé)任人的相關(guān)證據(jù)）。

   （二）嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

    參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合人員因病情需要轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定（修訂）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕10號(hào)）及豫衛(wèi)基層[2014]4號(hào)執(zhí)行，因同一疾病年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)診到縣外同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，第二次及其以后住院前向縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案即可（在即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院住院的同時(shí)辦理電子轉(zhuǎn)診），不再辦理轉(zhuǎn)診證明。

    農(nóng)村居民重大疾?。ò▋和卮蠹膊。┺D(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村居民重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

   （三）加強(qiáng)信息化建設(shè)，逐步推行銀聯(lián)卡制度。

    1、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。要加強(qiáng)參合人員參合信息管理，要認(rèn)真核對、準(zhǔn)確錄入?yún)⒑先藛T的基本信息（包括參合人員姓名、性別、身份證號(hào)、家庭住址等），并積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好信息比對工作，避免重復(fù)參合（保）現(xiàn)象發(fā)生。

    2、為完善新農(nóng)合管理，結(jié)合其他財(cái)政、醫(yī)保補(bǔ)助款發(fā)放的做法，逐步實(shí)施新農(nóng)合公示后，直接將新農(nóng)合補(bǔ)助款打入農(nóng)民存折、銀行卡的制度，切實(shí)解決免費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療單位套取新農(nóng)合資金的問題。

   （四）加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦人員的監(jiān)管。

     對存在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦人員，經(jīng)查實(shí)后，將按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕7號(hào)）及《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行監(jiān)管違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究暫行辦法》（豫監(jiān)駐衛(wèi)監(jiān)〔2011〕2號(hào)）文件有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。要廣泛宣傳全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，對于騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金或其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。要充分發(fā)揮處理和通報(bào)典型案例的警示和震懾作用，及時(shí)通報(bào)重大案件，杜絕違法違規(guī)行為。

    對轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療證住院的，經(jīng)查實(shí)后，立即注銷本合作醫(yī)療證，取消其當(dāng)年補(bǔ)償待遇，并依法追回補(bǔ)償款，收歸縣新農(nóng)合基金專戶，對經(jīng)治醫(yī)生按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

    對于偽造病歷資料騙取新農(nóng)合基金的，移交司法部門，按照《刑法》等相關(guān)法律規(guī)定，依法追究相關(guān)責(zé)任人法律責(zé)任。

   （五）設(shè)置農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院。

    在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，縣新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地補(bǔ)償，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。對于務(wù)工農(nóng)民比較分散，不具備外設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，可通過遠(yuǎn)程補(bǔ)助等形式解決外出參合人員就醫(yī)補(bǔ)償問題。

    本方案自2015年1月1日起執(zhí)行，2014年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按照（豫政辦【2014年】109號(hào)文件執(zhí)行）。以前下發(fā)的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案同時(shí)作廢。

內(nèi)鄉(xiāng)縣人民政府辦公室        2014年12月19日印發(fā)