各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣直有關(guān)單位：

根據(jù)市人社局、市衛(wèi)計委、市公安局、市藥監(jiān)局《關(guān)于開展南陽市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》（宛人社辦〔2018〕89號），為切實加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，決定在全縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動（以下簡稱“專項行動”），現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、工作目標(biāo)

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務(wù)、藥店購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容；加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。同時，增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動機(jī)制，實現(xiàn)源頭防范，保障醫(yī)?；鸢踩?。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

本次專項行動由縣政府統(tǒng)一組織安排，縣人社局牽頭組織實施，縣公安局、衛(wèi)計委、財政局、食藥工商局、審計局等部門參加，成立內(nèi)鄉(xiāng)縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件1），辦公室設(shè)在縣人社局，具體負(fù)責(zé)專項行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作。以上各成員單位要成立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作需要抽調(diào)人員，組成專項行動檢查隊伍開展工作。專項行動成員單位職責(zé)分工如下：

縣人社局：負(fù)責(zé)牽頭專項行動的組織實施，全程跟蹤并匯總專項行動情況。具體負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查，負(fù)責(zé)跨市票據(jù)的核查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保險的行為實施協(xié)議處理、政策處罰，對涉嫌犯罪的，視情形分別移交公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委處理。

縣衛(wèi)計委：督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項行動檢查。參與轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的檢查。對專項行動中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理。

縣財政局、審計局：具體負(fù)責(zé)檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立完善的醫(yī)院財務(wù)管理制度，藥房藥品（含醫(yī)用材料、特殊試劑）是否及時辦理驗收出入庫手續(xù)，出入庫記錄與實際是否核對無誤。

縣公安局：負(fù)責(zé)對意外傷害患者、多次住院患者進(jìn)行詳細(xì)核實及調(diào)查取證，辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的依法由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件，會同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。

縣食藥工商局：配合開展對定點零售藥店的監(jiān)督檢查。

三、專項行動內(nèi)容

針對醫(yī)保系統(tǒng)和智能監(jiān)控篩查疑點、投訴舉報線索，結(jié)合隨機(jī)抽樣，對醫(yī)?；鹗褂们闆r開展檢查；針對有舉報線索疑似欺詐騙取基金的案例，開展重點檢查，一追到底。檢查重點如下：

（一）檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)要覆蓋轄區(qū)所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨?。包括：

1.通過虛假宣傳、免費(fèi)體檢、免費(fèi)治療等名目誘導(dǎo)、騙取、拉攏參保人員住院等行為；

2.留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；

3.人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；

4.協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；

5.虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；

6.串換藥品、器械、診療項目等行為；

7.分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；

8.不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；

9.重點檢查一些特殊冶療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。

（二）檢查定點零售藥店。檢查藥店要覆蓋轄區(qū)定點零售藥店總數(shù)的40%以上。重點檢查定點零售藥店藥品的進(jìn)銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡購買非藥品套取醫(yī)保基金的行為。

（三）檢查參保人員。重點檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī)保基金較多的參保人員就醫(yī)購藥行為，包括：

1.復(fù)查大額醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)。對2017年以來住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的票據(jù)全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控數(shù)據(jù)，對5萬元以下票據(jù)抽樣復(fù)查；對反復(fù)輕癥住院病人，抽查一段時間內(nèi)住院病歷，對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性。發(fā)現(xiàn)騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨?，可以向前追溯。就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極配合核實票據(jù)的真實性。

2.復(fù)查過高門診費(fèi)用的真實性。重點復(fù)查2017年以來，年度門診醫(yī)療費(fèi)用明顯增高參保人員的就醫(yī)情況。統(tǒng)籌地區(qū)對門診費(fèi)用排名前100位的參保人員進(jìn)行全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控情況，對其他參保人員就醫(yī)行為抽樣復(fù)查。

四、行動步驟

本次專項行動從2018年11月13日起至12月31日，分動員部署、稽核檢查、整頓處理總結(jié)三個階段。

第一階段：動員部署階段（11月13日—11月15日）。印發(fā)專項行動通知，召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動動員會，進(jìn)行安排部署。制定具體專項行動方案，公布醫(yī)療保險欺詐騙保投訴電話，進(jìn)行輿論宣傳。

第二階段：稽核檢查階段（11月16日—12月15日）。各部門按照專項行動要求開展稽核檢查，根據(jù)日常監(jiān)管、智能監(jiān)控和投訴舉報等線索，重點梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機(jī)構(gòu)和個人，開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查，查實違規(guī)事實。專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組可對查實的違法違規(guī)案例進(jìn)行抽查和復(fù)查，保障被檢查單位和個人的合法權(quán)益，確保檢查結(jié)果真實可靠。

第三階段：整頓處理總結(jié)階段（12月16日—12月31日）。對查實的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談；同時，縣人社局要會同相關(guān)部門依法對違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委處理。梳理各種違規(guī)實例，整理醫(yī)療保障違規(guī)案例，向社會通報，形成宣傳輿論攻勢，對違法犯罪分子形成震懾。認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗做法，把行動期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。

五、工作要求

（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各部門要高度重視，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任，認(rèn)真組織實施，扎實做好本次專項行動。對行動中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦理、按規(guī)定程序處理。

（二）協(xié)調(diào)配合，形成合力。縣人社局要充分發(fā)揮牽頭作用，加強(qiáng)對專項行動的組織協(xié)調(diào)；各有關(guān)部門要密切配合、加強(qiáng)聯(lián)動，做好工作銜接，及時互通信息，反饋工作動態(tài)，形成工作合力。

（三）嚴(yán)肅紀(jì)律，廉潔工作。開展專項行動中，要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的正常工作秩序。

（四）剖析總結(jié)，完善制度。專項行動結(jié)束后，要全面總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加強(qiáng)源頭治理。

附件：1.內(nèi)鄉(xiāng)縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)

小組

2.打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表

（處理結(jié)果表）

3.打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表

（違規(guī)行為表）

                2018年11月12日

                                 
附件1

內(nèi)鄉(xiāng)縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金

專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組

組  長：李  霞   縣委常委 縣政府常務(wù)副縣長

副組長：張  宇   縣政府辦副主任

呂慎虎   縣人社局局長

        馬俊玉   縣公安局副局長

張雪琴   縣衛(wèi)計委副主任

易富生   縣財政局副局長

岳  兵   縣審計局副局長

趙娥仙   縣食藥工商局副局長

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局，負(fù)責(zé)全縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金專項行動日常管理及協(xié)調(diào)工作。辦公室由縣人社局醫(yī)保中心主任王玉蘭同志兼任主任，縣人社局勞動監(jiān)察大隊隊長孫聯(lián)合同志、縣人社局基金監(jiān)督股股長孫秀華同志、縣人社局醫(yī)保中心副主任張榮波同志兼任副主任，成員由縣公安局派3名工作人員，縣衛(wèi)計委派2名工作人員，縣財政局、審計局、食藥工商局各派1名工作人員，縣人社局醫(yī)保中心派6名工作人員組成。

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室舉報電話：65330069